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生命关怀服务申请表

服务对象姓名 服务对象年龄 服务对象性别
申请人姓名 申请人与
服务对象关系
申请人
联系方式
服务对象
身份证号
申请人
身份证号
申请服务
家庭详细住址
家庭类型
主要家庭成员信息(至少两名)/紧急联络人信息(至少两名)
姓名 关系 联系地址 联系电话
服务对象
基本情况描述
申请述求
附件
补贴类服务申请,需提供:身份证、低保贫困证明等资料
身份证
低保贫困证明
其它